Главная \ СМИ о нас \ Головные боли и контрацептивы

Головные боли и контрацептивы

Головная боль – один из наиболее частых симптомов. Иногда пациентки описывают свои ощущения, как дискомфорт, неприятные ощущения локализованные в области головы. Необходимо отличать головную боль от лицевой и шейной болей. Под головной болью в медицине принято понимать (считать), боли возникающие выше линии, которая соединяет наружный угол глаза, наружный слуховой проход и первый шейный позвонок (орбитомеатальная линия). Такое разделение несёт диагностическое значение. Различают головные боли первичного и вторичного происхождения. Наиболее частые формы первичной головной боли это мигрень и головная боль напряжения, наиболее редкие формы – это вегетативные цефалгии к примеру кластерная головная боль.

Мигрень - одна из тяжелых форм головной боли, характеризующаяся периодически повторяющимися приступами интенсивной пульсирующей боли преимущественно в одной половине головы. В большинстве случаев боль сопровождается тошнотой, иногда рвотой, плохой переносимостью света и звуков, усиление выше указанных симптомов при физической активности [45]. Приступ мигрени может иметь продолжительность от 2 до 72 часов, часто приводит к тяжелым страданиям, иногда приводящим к депрессии и значительному снижению трудоспособности, ухудшающим качество семейной и общественной жизни (1).

Мигренозной головной болью страдает более 12% населения во всем мире, при этом у женщин она встречается в 3 раза чаще, чем у мужчин (27). Более 70% случаев мигрени у женщин ассоциировано с менструальным циклом: первые приступы появляются в период первой менструации и достигают максимальной распространенности в 20-55 лет и проходят после полного необратимого прекращение менструаций и остановки функции яичников. Четкое соотношение частоты головных болей с колебанием гормонов во время менструального цикла показывает, что определяющим фактором в развитии мигрени у женщин является циклическое снижение уровня эстрогенов. Эстроген-ассоциированная, или менструальная, мигрень проявляется в периоды значительного снижения уровня эстрогенов после достижения ими максимальной концентрации: как правило, перед менструацией и после выхода яйцеклетки из яичника (31). Причем к менструальной мигрени приводит именно резкое падение, а не недостаток эстрогенов. Значимые колебания уровня женских половых гормонов начинаются еще в предподростковом возрасте или просто как 2-летний период до основного наступления половой зрелости, поэтому приступы циклических головных болей могут появиться и до наступления первых месячных. Анализ состояния здоровья у подростков показал, что ежемесячными головными болями страдают 25% девочек 9-12 лет, и только у половины из них отмечены менструации [14]. Пик распространенности мигренозных головных болей приходится на перименопаузальный период и достигает 41% среди женщин 40-50 лет, что обусловлено выраженной нестабильностью работы яичников в этом возрасте [25]. Частота мигрени значительно уменьшается после стабилизации уровня эстрогенов в постменопаузальном периоде (25), а также во время беременности и лактации (42)].

Согласно классификации Международного общества го¬ловной боли (International Headache Society) [21], истинной менструальной мигренью называют приступы головной боли, возникающие в промежутке между 2 днями до и пер¬выми 3 днями начала менструации, в течение не менее двух из трех циклов. Она встречается у 7-21% женщин, страда¬ющих мигренозными головными болями [32]. Более часто - у 35-56% женщин [32] - приступы возникают не только в перименструальном периоде, но и в другие дни цикла и называются менструально-ассоциированной мигренью.

Эстроген-ассоциированную головную боль также могут вызвать циклический прием комбинированных гормональных контрацептивов (КГК), прекращение терапии эстроген-содержащими препаратами или нарушение режима их приема.

Диагностика мигренозных головных болей и ауры (по материалам WHO, Family Planning, 2011) (55). Если женщина сообщает о периодическом появлении сильных головных болей, необходимо установить их от-ношение к мигрени путем опроса. При ответе "да" хотя бы на 2 вопроса устанавливаю диагноз "мигрень".

За последние 3 месяца сопровождалась ли головная боль следующими симптомами:

■ тошнотой или рвотой;

■ непереносимостью света и звуков;

■ ограничивала ли головная боль работоспособность, учебу или повседневные дела как минимум на 1 день?

Если женщина утвердительно отвечает и на нижеприведенный вопрос, устанавливают диагноз "мигренозная аура".

Были ли у вас случаи, когда в глазах появлялось яркое пятно, сохранявшееся на протяжении от нескольких минут до 1 часа со снижением четкости зрения (обычно односторонним), после которого появлялась головная боль?

Механизм развития мигрени, представляет собой совокупность последовательных событий сложен и полностью не изучен. В последние годы накоплены данные о важной роли био¬логически активных веществ, среди которых наибольшее значение придается нарушению обмена серотонина (15). Серотонин выполняет в организме многообразные функции: поддерживает тонус гладкомышечных волокон (в сосудах, кишечнике, матке), будучи одновременно медиатором цен¬тральной нервной системы (ЦНС) (нейротрансмиттером). Центральное действие серотонина проявляется снижением болевой чувствительности, блокировкой центра отрицательных эмоций и антидепрессивным эффектом, а также успокаивающим действием за счет уменьшения возбудимости ткани мозга и обеспечения баланса между сном и бодрствованием (31, 32).

Во время приступа мигрени количество серотонина в крови резко падает, вызывая расширение и перерастяжение сосудов твердой мозговой оболочки, в иннервации которых участвуют сосудистые волокна тройничного нерва. Считается, что активация системы тройничного нерва занимает центральное место в механизме развития мигренозной головной боли.

Одним из пусковых механизмов повышения чувствительности мозга является отклонение в ту или иную сторону женских половых гормонов, которые, воздействуя на нейротрансмиттерные и тригемино-васкулярную системы, а также на обмен простагландинов, ионов магния и оксида азота, активно включаются в патогенез менструальной мигрени (31, 32). В исследовании, опубликованном в 2017 г., было показано, что снижение серотонинергической активности и развитие мигренозного приступа обусловлено не только падением уровня серотонина, но также и временной нечувствительностью его церебральных рецепторов, возникшей в результате пред-шествовавшей их стимуляцией высокой концентрацией серотонина в ответ на пиковый подъем секреции эстрогенов в середине второй фазы менструального цикла (16).

Лечение приступов эстроген-ассоциированной мигрени не отличается от других видов мигренозной головной боли. С этой целью используются триптаны, нестероидные противовоспалительные средства, препараты магния, эрготамины и различные комбинации лекарственных средств [56]. При этом следует учитывать, что менструальная (эстроген-ассоциированная) мигрень протекает более тяжело: приступы головной боли более интенсивные и длительные, редко ассоциированы с аурой и значительно чаще не чувствительны к специфической терапии [39, 56]. Эффективность используемых препаратов при купировании приступа менструальной мигрени варьирует от 32 до 73% [56].

Доказанная триггерная роль эстрогенов в развитии менструальной мигрени дает широкие возможности для про¬филактики мигренозных приступов с использованием КГК, механизм действия которых обусловлен стабилизирующим влиянием на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему и предотвращением колебаний уровня женских половых гормонов, связанных с менструальным циклом (11, 20). Так, 81% женщин, страдающих менструальной мигренью, отметили исчезновение мигренозных приступов после применения методов гормональной контрацепции [8]. В то же время, учитывая возможные сосудистые осложнения, ассоциированные с мигренью, необходимо дифференцированно подходить к назначению КГК. Так, по данным эпидемиологического анализа 25 887 случаев ишемического инсульта среди женщин 15-49 лет [12], мигренозная головная боль, с аурой или без нее, является независимым фактором риска острого нарушения мозгового кровообращения.

Назначение КГК женщинам с мигренозными головными болями без ауры, характерной для большинства менструально-ассоциированных приступов, не только не повышает, а наоборот, достоверно снижает риск инсульта в сравнении с теми, кто не использует гормональную контра¬цепцию [ОР 1,77 (95% ДИ 1,09-2,88) и 2,24 (95% ДИ 1,86-2,69) соответственно]. Но, несмотря на отсутствие противопоказаний к применению КГК при менструальной мигрени без ауры, нужно учитывать их неоднозначное влияние на течение заболевания, напрямую зависящее от используемого режима.

Головная боль, ассоциированная с КГК, как правило, возникает в свободный от приема гормонов период, когда первоначально сывороточный уровень стероидов резко снижается и затем происходит кратковременный выброс эндогенных эстрогенов и прогестерона. Так, падение уровня эстрогенов в течение 4-7-дневного безгормонального интервала (БГИ) в приеме КГК сопоставимо со снижением, наблюдаемым при естественном менструальном цикле (28).

Для уменьшения частоты и выраженности приступов циклических эстроген-ассоциированных головных болей как в течение естественного менструального цикла, так и во время приема КГК международные эксперты рекомендуют:

■ пролонгированный режим приема КГК;

■ дополнительное назначение эстрогенов во время БГИ при приеме КГК или в перименструальном периоде естественного менструального цикла;

■ сокращение БГИ при циклическом режиме приема КГК;

■ ЧГК с дезогестрелом.

Пролонгированный режим приема эстроген-содержащих ГК не имеет дополнительных противопоказаний к ис¬пользованию [54] и ассоциирован с такими медицинскими рисками, что и циклический режим [22]. В исследованиях по безопасности пролонгированного режима в сравнении с циклическим не обнаружено изменения риска развития венозных или артериальных тромбозов, изменений показа¬телей артериального давления, липидного и углеводного обменов, а также периода восстановления фертильности после отмены [35, 23]. Кохрановский обзор 216 исследований показал, что пролонгированный и циклический режимы приема КГК сопоставимы по эффективности и количеству продолжающих пользователей, а также не отличаются по длительности кровотечений отмены и частоте нерегулярных кровотечений [17].

Еще более эффективной профилактикой менструальной мигрени, как и других менструально-ассоциированных по¬бочных эффектов, является сочетание пролонгированного режима КОК с дополнительным приемом низкой дозы эстро¬гена в БГИ.

У женщин, страдающих менструальной мигренью и име¬ющих абсолютные противопоказания к использованию КГК, можно использовать трансдермальные формы эстрадиола в виде пластыря (0,1 мг 17р-эстрадиола однократно) или геля (1,5 мг 17р-эстрадиола ежедневно) в течение первых 7 дней менструального цикла (3).

Сокращение БГИ при циклическом режиме приема КГК подразумевает замену КГК с 4-7-дневными перерывами на новый циклический КОК с 2-дневным БГИ. В его состав входит 26 таблеток, содержащих эстрадиола валерат и диеногест с динамическим режимом дозирования, и 2 таблетки плацебо. Последние активные таблетки содержат 1 мг эстрадиола валерата (эквивалентно 10 мкг эстрадиола), что незначительно снижает уровень эстрогена в БГИ и предотвращает приступы менструальной мигрени у большинства женщин [37].

Таким образом, эстроген-ассоциированная мигренозная головная боль, несмотря на высокую распространенность, выраженность клинических симптомов и частую рези-стентность к специфической терапии, имеет широкие возможности профилактики с использованием современных методов гормональной контрацепции. Наиболее пер-спективными в этом плане являются микродозированные КГК в пролонгированном режиме с дополнительным при¬емом низкой дозы ЭЭ вместо плацебо и ЧГК с дезогестрелом.

Менструальные мигрени являются довольно распространенной формой заболевания, когда головные боли появляются исключительно во время менструации (за 2 дня до и не дольше первых 3 дней менструации). В этой ситуации КОК могут быть настоящим спасением — прием препаратов в пролонгированном режиме и/или с укороченным безгормональным интервалом позволяет предупредить приступы боли5.

Однако, в соответствии с выводами ВОЗ, риски при менструальной мигрени ничем не отличаются от рисков при других формах заболевания: применение КОК противопоказано у женщин с менструальной мигренью старше 35 лет и женщин любого возраста, чья мигрень ассоциирована с аурой.

Принимая решение о возможности применения КОК для пациенток с мигренозными болями, врачи должны убедиться, что у пациентки нет очаговой неврологической симптоматики (консультация невролога обязательна), она не курит, абсолютно здорова со стороны других органов и систем и моложе 35 лет. В этом случае предпочтение отдается КОК, которые содержат 20 мкг этинилэстрадиола и менее, контрацептивному кольцу (15 мкг ЭЭ) или препаратам с «натуральными» эстрогенами и укороченным безгормональным интервалом.

Чрезвычайное редкое осложнение приема КОК это инсульт, отраженное в инструкциях по применению, оно действительно может произойти, но только у пациенток из группы высокого риска (мигрени, курение, лишний вес, повышенное АД, диабет). Если у вас есть противопоказания к приему КОК или сочетание факторов риска, от гормональной контрацепции лучше отказаться.

Не всякая головная боль — мигрень. Диагностику следует оставить врачам-неврологам. Если вы все-таки считаете, что ваши головные боли — мигрени, а консультация профильного специалиста недоступна, от применения гормональной контрацепции лучше отказаться

Если на фоне КОК у вас появились головные боли, это не значит, что скоро будет инсульт. Диагностику, повторюсь, следует оставить врачам-неврологам. Головные боли относятся к типичным побочным эффектам абсолютно любых лекарственных средств, включая плацебо. Если головные боли появились в период адаптации к препарату, следует перенести таблеток на вечерние часы (перед сном) и посоветоваться с лечащим врачом. Если на фоне приема КОК действительно начались мигрени, от продолжения приема препарата следует отказаться и перейти на негормональные методы контрацепции.

ЛИТЕРАТУРА

  1. WHO. Headache disorders. Fact sheet. Updated April 2016. № 277, 2016. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs277/ru/ (in Russian)
  2. Almen-Christensson A., Hammar M., Lindh-Astrand L., et al. Preven¬tion of menstrual migraine with perimenstrual transdermal 17-β-estradiol: a randomized, placebo-controlled, double-blind crossover study. Fertil Steril. 2011; 96 (2): 498-500.
  3. Calhoun A. Four hypotheses for understanding menstrual mi¬graine. Female Patient. 2004; 29: 38-43.
  4. Crawford M.J., Lehman L., Slater S., et al. Menstrual migraine in adolescents. Headache. 2009; 49 (3): 341-7.
  5. Deen M., Christensen C.E., Hougaard A., et al. Serotonergic mecha¬nisms in the migraine brain - a systematic review. Cephalalgia. 2017; 37: 251-64.
  6. Deen M., Hansen H.D., Hougaard A., et al. Low 5-HT1B receptor binding in the migraine brain: A PET study. Cephalalgia. 2017 March 15. doi: 10.1177/0333102417698708.
  7. Grow D.R. Metabolism of endogenous and exogenous reproductive hormones. Obstet Gynecol Clin North Am. 2002; 29: 425-36.
  8. Lipton R.B., Stewart W.F., Diamond S., et al. Prevalence and burden of migraine in the United States: data from the American Migraine Study II. Headache. 2001; 41 (7): 646-57.
  9. Ludicke F., et al. Dose finding in a low-dose 21-day combined oral contraceptive containing gestodene. Contraception. 2001; 64 (4): 243-8.
  10. Martin V.T., Behbehani M. Ovarian hormones and migraine head¬ache: understanding mechanisms and pathogenesis - pt I. Headache. 2006; 46 (1): 3-23.
  11. Martin V.T., Behbehani M. Ovarian hormones and migraine head¬ache: understanding mechanisms and pathogenesis - pt I. Headache. 2006; 46 (1): 3-23.
  12. Martin V.T., Behbehani M. Ovarian hormones and migraine head¬ache: understanding mechanisms and pathogenesis - pt 2. Headache. 2006; 46 (3): 365-86.
  13. Sances G., GraneLLa F., Nappi R.E., et aL. Course of migraine during preg¬nancy and postpartum: a prospective study. CephaLaLgia. 2003; 23: 197-205.
  14. WHO/RHR. FamiLy PLanning: A GLobaL Handbook for Providers. BaLtimore; Geneva: CCP and WHO, 2011

Задайте вопрос или получите консультацию по телефону 
8 (910) 743-70-72

Лицензии и сертификаты
Смотреть все
Адрес:
г. Брянск, ул.Бежицкая, д.1, корпус 10, помещение 1

Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.